《国际妇科内镜协会阴式子宫切除术循证学指南》解读

综述：黄俊花

审校：段华

单位：首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心

子宫切除术是治疗女性子宫良性疾病最常见的手术方法之一，可通过腹部、阴道、腹腔镜或机器人进行。据报道，阴式子宫切除术(vaginal hysterectomy，VH)、腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、腹腔镜子宫切除术(laparoscopic hysterectomy，LH)与腹式子宫切除术(abdominal hysterectomy，AH)相比具有术后疼痛轻、镇痛需求少、住院时间短、恢复快等优点。此外，VH与AH和LH相比，术中和术后并发症更少。国际妇科内镜协会(International Society for Gynecologic Endoscopy，ISGE)公布了VH的循证学指南，该指南介绍了子宫切除术不同术式的应用现状、影响子宫切除术式选择的因素以及针对VH的循证学建议^［1］。本文对其中的重点内容进行解读。

1 子宫切除术的应用现状

多数子宫切除术是由于良性适应证，如有症状的子宫肌瘤、异常子宫出血、子宫内膜异位症和脱垂等^［2］。在美国，每年约有60万例良性疾病的子宫切除术，近30%的女性在60岁之前行该手术。美国2003年的报道称AH最常见，约占全部子宫切除术的66.1%，其次为VH占21.8%和LH占11.8%^［3］。

目前，尽管全球范围内LH呈增加趋势，但是AH并没有显著减少。调查表明，70%-80%的子宫切除术采用AH。此外，全球子宫切除术中VH仅占10%，多用于治疗子宫阴道脱垂^［4］。澳大利亚的VH从2001年到2015年在青年组和老年组分别下降了53%和29%^［5］。尼日利亚的VH下降更显著，一所教学医院的数据显示VH仅占12%。挪威的VH已降至10%以下，LH逐渐成为子宫切除术的首选术式^［6］。

机器人技术的引入改变了机器人子宫切除术(robotic hysterectomy，RH)的比例，使得VH进一步下降，传统LH也下降。最近在引进机器人的美国医院发现，AH已由2003年的66.1%降至2010年的54.2%。VH从1998年的24.8%降至2010年的16．7%。LH在2006年达到顶峰15.5%，之后在2010年降至8.6%，然而RH从2008年的0.9%增至2010年的8.2%^［7］。

人们普遍认为，由于临床医生对腹腔镜的依赖以及制造商的推广导致VH减少，但这也与新一代妇产科医生缺乏VH的培训有关。2011年美国的一项调查表明，41.7%的住院医师首选VH，47.1%的住院医师更喜欢LH^［8］。美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynaecologists，ACOG)和美国妇科腹腔镜协会(American Association of Gynecologic Laparoscopists，AAGL)也一直鼓励医院投入更多的资源提升LH技能。这些就造成了VH的训练不足导致初级临床医生缺乏该方面的经验，对VH的优点认识不足。

2 子宫切除术不同路径之间的比较

目前已有的证据表明，包括VH、LAVH、LH、RH在内的微创手术应是子宫切除术的首选路径，它们具有相同的优势，不仅避免了AH带来的巨大而痛苦的腹部切口，还缩短了住院时间，尽早恢复日常活动。2009年Cochrane的一篇综述发现，VH与AH相比，住院时间更短，患者恢复正常日常活动的速度更快，术后感染和体温升高的次数更少。LH与AH相比，出血量和伤口感染更少。但LH的手术时间更长，比VH多出平均39.3min，损伤输尿管或膀胱的风险更大^［9］。

2015年这篇综述再次更新表明，VH相比其他路径的子宫切除术具有显著优势。RH与传统LH相比，在预后方面无差异^［10］。因此，VH应是良性疾病子宫切除术的首选(级别:1B)。

3 ISGE非子宫脱垂VH工作组提出的临床问题

(1)良性疾病行子宫切除术的妇女应首选哪种子宫切除路径?

(2)未产妇、无子宫阴道脱垂、有子宫肌瘤、剖腹产史、宫颈或子宫内膜癌前病变的妇女VH是禁忌证吗? 

(3)VH成功的先决条件是什么? 

(4)无附件疾病及无癌症风险增高的妇女，应在VH时常规切除卵巢和输卵管吗?

4 VH应作为首选路径

VH通过自然阴道入路进行手术，避免了腹部切口，具有创伤小、肠道干扰少、疼痛轻、恢复快等优点(级别:1B)。2009年ACOG在《良性疾病子宫切除路径选择指南》中指出，在可行的情况下VH是最安全、最经济的子宫切除路径^［11］。2011年AAGL声明，妇科医生应进行必要的VH培训，掌握安全开展VH的技能^［11］。2017年ACOG对近十年的临床数据进行分析后再次确认:VH与其他路径相比，预后更好(级别:2B)。

很多妇科医生根据主观喜好选择子宫切除路径。据统计，严格使用指南确定路径时，90%的患者行VH;而不使用指南时，只有42%的患者行VH。严格使用指南辅助临床决策，每1000例VH可节省120万美元，并可减少20%与手术相关的并发症。成本效益分析与评估研究显示，由于LH大量使用一次性工具，VH则更加经济划算^［13］。Sculpher等^［14］发现，LH比VH平均每人多花费约780美元，VH似乎更具成本效益。

5 影响子宫切除路径选择的因素

5.1 医生的经验及技能LH的推广使得很多妇科医生缺乏VH的培训及经验，在选择子宫切除路径时更多的依赖AH或LH^［15］。已有研究表明，VH可安全用于子宫肌瘤达到妊娠12周大小、一次或多次剖宫产史、开腹手术史、宫颈或子宫内膜癌前病变以及未生产并且无子宫脱垂的女性(级别:2B)。医生应正确地看待VH的适应证及禁忌证，规范化培训期间进行阴道手术的培训，结合患者自身情况选择子宫切除路径，从而改善其预后^［16］。

5.2 阴道的条件、子宫大小及活动度VH成功的前提在于阴道的条件、子宫大小及活动度。阴道的条件是通过评估耻骨弓的角度、阴道的形状和子宫下降程度三个关键因素来确定。当耻骨弓较宽或超过90°时，便于进入阴道和放置器械，有利于阴道入路切除子宫。如果耻骨弓角度小于90°，可在后正中线行1-2cm的会阴切开术，以获得良好的手术条件。在进行阴道检查时最好评估阴道的形状，特别是阴道顶端的宽度。当阴道顶端宽度≥3cm时，前后空间充足，血管的侧面视野好，有利于行阴道入路切除子宫^［17］。

5.3 手术切除范围根据病灶范围合理选择子宫切除路径，结合患者个人情况综合考虑是否切除输卵管和卵巢。当病灶不局限于子宫，如手术医生不能确定经阴道可否成功切除子宫时，建议在进行VH前行腹腔镜手术以恢复解剖结构。选择性输卵管卵巢切除术不影响子宫切除术的路径选择，也不是实施VH的禁忌。有卵巢癌高危风险的妇女建议在VH期间切除卵巢和输卵管。对于携带生殖系统突变基因BRCA1和BRCA2并且已确定发生浆液性输卵管上皮内癌的妇女，建议必须行输卵管切除术(级别:2B) 。未证实有卵巢癌遗传或家族风险的妇女切除输卵管和卵巢在40%-80%的病例中是不合理的^［18］。

存在低风险卵巢癌的绝经前妇女行预防性输卵管卵巢切除术，会使患骨质疏松和心血管疾病的风险增加，并可能因此降低存活率^［19］。考虑到这点，故在没有卵巢疾病和乳腺癌/卵巢癌个人/家族史的情况下，不建议在VH期间常规切除卵巢以治疗良性子宫疾病，因为风险大于益处(级别:2B)。2015年ACOG研究发现，在VH时预防性切除双侧输卵管保护卵巢，每225例接受手术的患者中可预防1例卵巢癌;每450例接受手术的患者中可保护1例免于死亡。因此，对于临近绝经期、无生育要求的女性来说，VH中保留卵巢的同时预防性切除双侧输卵管可常规进行^［20］(级别:2B)。

6 ISGE关于VH的建议

(1)VH应作为良性子宫疾病行子宫切除术时的首选路径(级别:1B)。

(2)当存在VH的禁忌证或技术上不可行时，应考虑LH(级别:2B)。

(3)未产妇、无子宫-阴道脱垂、有子宫肌瘤、既往剖宫产史、宫颈及子宫内膜癌前病变的患者不应被视为VH的禁忌症(级别:2B)。

(4)手术医生应考虑利于行VH的临床因素，优化患者结局(级别:2B)。

(5)如果子宫小于妊娠12周或小于280g(术前进行临床和超声评估)，在阴道条件可行且病灶局限于子宫的条件下，对于良性疾病的子宫切除术最好通过阴道进行(级别:1B)。

(6)无卵巢疾病及个人或家族乳腺癌/卵巢癌病史的患者，因良性子宫疾病行VH时，不建议常规切除卵巢(级别:2B);而对于遗传咨询患卵巢癌、乳腺癌和肠癌风险较高的妇女，应在行VH时常规切除输卵管及卵巢。以上情况也可采用LAVH(级别:2B)。

7 结语

良性子宫疾病行子宫切除时，VH是一种理想的手术方式。本指南供大部分患者和临床医生作为参考。临床上妇科医生须根据每例患者的具体情况和特殊需求综合考虑，从而为患者提供最佳的管理决策。

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参 考 文 献

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来源：现代妇产科进展

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责任编辑：渣渣喵

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